Title: Uchwała Rady Miejskiej Ostrowa Wielkopolskiego Nr XXXVIII/523/2009 z dnia 24 wrzesień 2009 r
Author: oi2
Last saved by: Mirosława Góra
Company: UMW

…………………………………
        ^(pieczęć ^nagłówkowa)
OŚWIADCZENIE O OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS

Ja niżej podpisany/a ……………………………..…………………………………………………………………………..….. 
^(imię ^i ^nazwisko ^beneficjenta)

uprawiony/a do reprezentowania firmy 

……………………………………………………………………………………………………………………………………..………..
^(nazwa ^i ^adres ^firmy)

legitymujący się dowodem osobistym …………………........……………………………………… wydanym przez

………………………………………………………………………………………………………..……………………………………..

oświadczam

że w ciągu bieżącego roku kalendarzowego oraz dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych firma, którą reprezentuję otrzymała pomoc publiczną de minimis w następującej wysokości (wypełnić poniższą tabelę*):

L.p.

Podmiot udzielający
pomocy de minimis

Podstawa prawna otrzymanej pomocy

Dzień (data) udzielenia pomocy

Wartość pomocy brutto

| | | | w PLN | w EUR
1. | | | | |
2. | | | | |
3. | | | | |
4. | | | | |
5. | | | | |
6. | | | | |
| | | Łączna wartość de minimis | |

Oświadczam, że dane zawarte w niniejszej informacji są zgodne ze stanem faktycznym. 
W przypadku, gdy w okresie od dnia złożenia niniejszego oświadczenia do dnia wydania decyzji uzyskam pomoc publiczną de minimis, zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia o wysokości uzyskanej pomocy.

	………………………………………………..			……………………………………………..
               ^(miejscowość, ^data)					     ^(pieczątka ^i ^podpis ^beneficjenta)
* wszelkie informacje zawarte w tabeli powinny być zgodne z Zaświadczeniami o udzielonej pomocy de minimis, jakie  Beneficjent  Ostateczny otrzymał od podmiotów udzielających mu pomocy de minimis w okresie bieżącego roku kalendarzowego oraz dwóch poprzedzających go lat podatkowych.
Zgodnie z art. 44 ust. 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz.U. z 2016 r. poz. 1808 z późn. zm.) w przypadku nieprzekazania lub przekazania nieprawdziwych informacji o pomocy publicznej, o których mowa w art.21 ust. 2, art. 39 oraz art. 41 ust. 1 i ust. 3 pkt 2, Prezes Urzędu Ochrony Konkurencji i konsumentów może, w drodze decyzji, nałożyć karę pieniężną do wysokości równowartości 10 000 EURO.